Тромбофилия у будущей мамы

История из практики

За консультацией обратилась молодая женщина. Вот ее письмо: «Здравствуйте, Ольга. Меня зовут Оксана. Мне 34 года. Очередной раз, когда мне стало плохо, я случайно вышла на ваш сайт…Помогите мне, пожалуйста.

В 28 лет у меня случился первый выкидыш. Пять лет меня постоянно от чего-то лечили. В 33 года я забеременела. Моему счастью не было предела, но на 9 неделе беременность замерла. Сделали медикаментозный аборт (первый в моей жизни). Затем последовала лапароскопия и гистероскопия, которые, в принципе, ничего не выявили, только хронический эндометрит.

Мы с мужем сдали все анализы, которые только могут быть. Говорят, что все нормально. Мой муж меня очень любит и я его. Другого мужчины в своей жизни я не хочу, мне даже трудно это представить (это «добрые» люди советуют переспать с кем-нибудь другим – извините).

В моем окружении есть такие люди, как астролог, травница, ясновидящие и т.д. Все они говорят о том, что я должна освободить свою голову, но я освободить ее не могу. У меня много увлечений: я люблю готовить, вязать, вышиваю, занимаюсь астрологией, эзотерикой и т.д. Но всегда, всегда, всегда я думаю только об одном – о том, что я хочу ребенка! Есть, конечно, страх – страх быть старой мамой, что еще вдруг придется очень долго ждать.

Не могу сказать, что я слабый человек. Но в данном случае я не могу справиться с собой. Помогите мне, пожалуйста. Спасибо заранее».

Устраняем страхи

Ко мне очень часто обращаются женщины с просьбой помочь забеременеть и выносить ребенка. Я абсолютно уверена, что страх и переживания могут нанести сокрушительный удар мечте стать мамочкой. Поэтому в план подготовки к беременности, особенно при невынашивании, на мой взгляд, должны входить психологические техники работы с подсознанием, настрой на зачатие, устранение страхов и различных психологических блоков, препятствующих наступлению беременности.

Если практиковаться каждый день, прописывать в подсознании путь материнства, «выметать» сомнения, работать с убеждениями, наполняться позитивом, верить только в лучшее, все страхи рано или поздно отступят, и женщина забеременеет.

Но, как всегда, есть одно «НО»! Важно подстелить себе соломки — исключить все медицинские аспекты бесплодия и невынашивания. В данном случае необходимо исключать наличие генетической мутации, приводящей к тромбофилии. Остановимся подробнее на этом заболевании.

Беременность и тромбофилия

Тромбофилией называется склонность к развитию тромбов (кровяных сгустков). Она может развиваться из-за мутации (изменений) генов, отвечающих за активность факторов свертывания крови. Беременность является экзаменом на наличие «скрытой» тромбофилии. В этот деликатный период в норме формируется состояние повышенной свертываемости.

Подобные изменения призваны поддержать нормально развивающуюся беременность, начиная с внедрения зародыша и врастания его плаценты. Однако при наличии мутации и полиморфизмов (разновидностей) некоторых генов указанные изменения носят патологический характер и вовсе не способствуют прогрессированию беременности, а скорее, наоборот, ведут к возникновению осложнений.

У беременных с тромбофилией риск тромбоза резко возрастает. Это касается всех жизненно важных органов, включая систему мать-плацента-плод. Нарушения кровотока из-за тромбозов, воспаления сосудов и инфарктов (отмирания некоторых участков) плаценты могут быть причиной самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, задержки роста и внутриутробной гибели плода, отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, гестоза, преэклампсии и эклампсии.

Подозрительными в отношении тромбофилии являются следующие факторы:

— замершая беременность в прошлом;

— привычное невынашивание на различных сроках;

— тяжелые осложнения беременности (преэклампсия и эклампсия, внутриутробная гибель плода, задержка развития плода);

— неудачные попытки ЭКО;

— повышение уровня антифосфолипидных антител и/или гомоцистеина;

— тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть у родственников в возрасте до 50 лет;

— планирование гинекологической операции;

— использование гормональной терапии.

Выявляем «плохие» гены

Если будущая мамочка входит в группу повышенного риска по развитию тромбофилии, то ей до зачатия или перед проведением ЭКО необходимо определить мутации/полиморфизм следующих генов:

— V Лейдена;

— PAI-1;

— фибриногена (G455A);

— тканевого активатора плазминогена;

— протромбина;

— антитромбина III;

— протеина S и С;

— тромбоцитарных рецепторов (GP Ia 807С/Т; GP IIIa 1565Т/С; GP Id 434 С/Т);

— некоторых ферментов: метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR), метионин-синтетазы (MTR),
метионин синтетазы-редуктазы (MTRR).

Оксана по моей рекомендации сдала все необходимые анализы. В результате генетического обследования у нее выявлены мутации нескольких генов: PAI-1, фибриногена (G455A), тромбоцитарных рецепторов (GP Ia 807С/Т). Их наличием может быть обусловлено развитие тромбофилии и осложнений беременности, в том числе невынашивания.

Узнав свой диагноз, Оксана очень переживала, что с таким заболеванием никогда не сможет забеременеть и выносить малыша. Я успокоила пациентку: и то, и другое возможно! Но требуется специальное лечение. Далее я рассказала молодой женщине о терапии, которую назначают будущей мамочке, страдающей тромбофилией.

Подготовка к зачатию при тромбофилии

Профилактика проявлений тромбофилии проводится, начиная с подготовки к зачатию! Раннее начало терапии обеспечивает нормальные процессы внедрения и прикрепления зародыша. Назначение этого лечения в более поздние сроки беременности значительно снижает шанс выносить беременность без осложнений. При подготовке к зачатию у пациенток с тромбофилией необходимо осуществлять профилактические мероприятия. Вот основные из них:

— санация очагов инфекции полости рта, гениталий и пр., так как ее присутствие способствует тромбообразованию;

— назначение антикоагулянтов после хирургических вмешательств, в том числе, малоинвазивных манипуляций: биопсии эндометрия, раздельного диагностического выскабливания, лапароскопии и пр.;

— проведение антикоагулянтной терапии во время беременности и в послеродовом периоде в течение как минимум 6 недель.

В профилактическое лечение должны быть включены следующие препараты:

— Низкомолекулярный гепарин (клексан, фраксипарин);

— Фолиевая кислота;

— Витамины группы В;

— Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК);

— Антиагреганты;

-Натуральный прогестерон (микронизированный).

Индивидуально для Оксаны мной был разработан план подготовки к беременности, включая антитромботическую терапию (фраксипарин), на фоне которой женщина забеременела. Но впереди предстояла еще очень сложная работа по сохранению беременности!

Ведение беременности при тромбофилии

Оксана продолжала лечение на протяжении всей беременности. В последующим к перечисленным препаратам были добавлены:

— поливитамины для беременных;

— антиоксиданты (микрогидрин, витамин Е);

— препараты трехвалетного железа (ферлатум, ферлатум-фол), так как именно оно может удалить свободные радикалы, повреждающие эндотелий сосудов и эмбрион.

На фоне лечения проводился регулярный контроль эффективности, безопасности и адекватности антитромботической терапии один раз в 2-3 недели. Стандартной коагулограммы для полноценного анализа недостаточно. Наиболее эффективными функциональными методами оценки тяжести тромбофилии являются следующие маркеры:

— Комплекс тромбин-антитромбин;

— Фрагмент протромбина F1+2;

— Продукты деградации фибрина/фибриногена;

— D-димер (в динамике);

— Растворимые комплексы мономеров фибрина;

— Число тромбоцитов и показатели агрегационной активности тромбоцитов;

— Тест на резистентность к активированному протеину С (APC-R).

Профилактическое лечение, начатое еще до зачатия и продолженное во время беременности, строгий контроль лабораторных показателей позволили предотвратить грозные осложнения беременности и стали залогом успеха в данном случае. Оксана выносила беременность и теперь готовилась к родам.

Подготовка к родам

Как я уже сказала, у женщин с тромбофилией антикоагулянтная терапия показана на протяжении всей беременности. Низкомолекулярные гепарины отменяют за 24 часа до операции кесарева сечения или с началом родовой деятельности.

Профилактику тромбоэмболических осложнений возобновляют спустя 6-8 ч после родов и проводят в течение как минимум 6 недель послеродового периода, а при сохранении повышенных маркеров тромбофилии — в течение более длительного времени с переводом при необходимости на таблетированные антикоагулянты (варфарин).

Проведение обезболивания во время родов у пациенток с тромбофилией возможно. Окончательное решение принимает врач-анестезиолог. Беременной, страдающей тромбофилией, необходим строгий контроль гемостаза и состояния плода вплоть до родов, а также и после них. Во избежание неприятных осложнений, в частности, кровотечений в последовом периоде, перенашивание беременности не желательно. Вопрос о стимуляции родовой деятельности и выполнении кесарева сечения решает врач.

Естественные роды при тромбофилии возможны. Однако чаще (приблизительно у 70% рожениц с таким диагнозом) выполняют кесарево сечение, так как при патологии системы гемостаза наиболее часто появляются показания к его проведению: гестоз тяжелой степени тяжести; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; острая гипоксия плода; хроническая фетоплацентарная недостаточность (нарушение кровообращения между плацентой и плодом) и пр.

Оксана родила сама в срок абсолютно здорового мальчика. Она поблагодарила меня за помощь и сказала, что пару лет планирует родить девочку! А тромбов теперь не боится!

Тромбофилия — это серьезный диагноз, который может вызвать много неприятностей во время беременности. Но благодаря достижениям современной медицины практически любые осложнения можно предотвратить. Важно своевременно начать нужное лечение и быть под наблюдением опытных специалистов! И тогда, я уверена, ничто не помешает долгожданной встрече с вашим малышом!