Почему врачи так по‑разному лечат детей? Педиатр Федор Катасонов просто о сложном

Федор Катасонов — популяризатор научного подхода к медицине, автор книги «Федиатрия», а еще блестящий лектор. На встрече с читателям «Домашнего Очага» он ответил на все самые животрепещущие вопросы мам и пап. Почему не нужно лечить простуду ребенка? Как кормить и не закормить? Почему бабушки не всегда правы? Почему вирусы опасны для иммунитета, а прививка — нужна? Что делать, если у ребенка три месяца не проходит кашель? Помните, что знание — сила!

Главное слово в названии моей лекции «Современный подход к здоровью детей» — это «современный». И основное, что я хочу рассказать, это чем отличаются современные подходы от того, что было, когда большинство из вас, родителей, были маленькими.Нас воспитывали по‑другому и лечили по‑другому. Почему происходят какие-то конфликты между бабушками и родителями? Почему вы слышите совершенно противоположные вещи, приходя к современному доктору и слушая, что вам говорят родственники, которые вырастили уже много детей, и у них, наверное, есть такое право и есть опыт собственный. Время изменилось, и политика изменилась, и общество, которое раньше было привычно к тому, чтобы делать, что им говорят, изменилось тоже.

Сейчас каждый отдельный человек старается понимать, что и зачем он делает. Есть большой запрос на осознанность.
Раньше медицина была у нас довольно армейская, и сейчас в некоторых странах сохраняется такая система, когда врачи просто говорят пациентам, что делать. Они как бы являются обладателями тайного знания какого-то, и пациенты просто слушают врачей как мудрых-мудрых людей, потому что сами постичь этого знания как будто бы не могут. В школах у нас медицина никогда не преподавалась, она не считалась базовым образованием человека. Поэтому то, что сейчас происходит, — это свобода информации, это желание каждого человека немножко больше разобраться, и, в том числе, это связано с тем, что медицина потеряла доверие, на фоне обилия информации пациент расправил плечи сначала, а потом совершенно потерял равновесие, потому что информации стало слишком много, выбирать трудно, образования не хватает. И как же нам быть? В этом нам помогает доказательная медицина.

Доказательная медицина помогает понять, работает это или нет, есть ли безопасность или нет, она позволяет пациенту проверять своего врача, потому что врач основывается не на сакральном знании, а на том, что было доказано в исследованиях. На основании исследований пишутся клинические рекомендации, и к этим клиническим рекомендациям можно апеллировать, когда речь заходит о назначениях конкретного врача при конкретной ситуации.

Благодаря этому медицина может позволить себе переход, который сейчас начинается в России, в том числе. Это очень важный переход от патерналистской медицины к медицине партнерской.
Когда родители могут задавать вопросы врачу, когда решения принимаются совместно, такая практика уже есть за границей, и она уже распространяется и у нас. Пациенты или родители пациентов привлекаются к принятию медицинских решений, врачи их информируют. Информированные согласия подразумевают не то, что «вы какую-то бумажку подпишите, иначе мы вам ничего не сделаем», а беседу. В этой беседе врач не должен рассказывать весь большой корпус знаний своих, откуда что взялось, но на основе этих знаний он должен предоставить всю информацию о рисках и пользе тех или иных вмешательств. Соответственно, пациент должен понимать: когда он что-то делает — чем он рискует, когда он не делает — чем он рискует, и какие вообще у него есть опции. Непредоставление всех опций — это тоже обман пациента. Допустим, мы понимаем, что что-то лучше и вроде бы должны сказать пациенту, что это лучшее что есть и, если вы этого не сделаете, будет хуже. С другой стороны, и о других опциях нужно сообщать, даже неоптимальных, с вашей точки зрения, это очень важная вещь в совместном принятии решений — то, что мы должны согласовываться с ожиданиями пациентов.

Реплика из зала: «А как насчет совместной ответственности (за совместно принятые решения)?»

И ответственность делится. Это очень правильно, потому что именно родители несут ответственность за своих детей, и ответственность делится, и странно думать, что родители, которые слепо выполняют указания врача, не отвечают за это решение. Родитель соглашается и отвечает, только он это делает необдуманно, неосознанно.

Реплика из зала: «У родителей ведь нет медицинского образования… Получается, врач снимает с себя ответственность?»

Нет, врач не снимает с себя ответственности, но важно то, что врач принимает ответственность, учитывая потребности и желания пациента. При этом желание пациента — это не всегда оптимальный способ, с точки зрения врача. Например, пациент может захотеть прожить кусочек жизни качественно, но покороче. А врач может продлить ему жизнь, но это будет жизнь, например, с какими-то ограничениями, с болью и с мучениями. То же самое в принципе касается и педиатрии. Есть пациенты (родители), которые считают, что их детям нужно много лечения, потому что им трудно сидеть сложа руки, есть пациенты, которым лечение вообще не нужно, потому что они понимают, что ребенок поправится сам. И важно согласовывать это с родителями, чтобы создавать психологический комфорт, который тоже способствует выздоровлению.

Пока что вы с этим будете сталкиваться ограниченно, может быть, в какой-то дорогой частной медицине. Но это то, что вы можете требовать от медицины в целом, от медицинской системы — как граждане, понимая, что именно здесь должно быть, и можете потихоньку к это тому привести. Врачи сами с этим не справятся. У них нет для этого ресурсов и стимулов, у них слишком мало времени для пациента, поэтому иногда нужна помощь, и, в том числе, пациенты не должны молчать относительно своих ожиданий. Они должны говорить врачам, чего они хотят, и врачи должны это учитывать.

Реплика из зала: «У меня нет медицинского образования, я не понимаю, какие могут быть ожидания».

Ожидания у вас уже есть в любом случае, и они могут звучать довольно стандартно: «Я хочу, чтобы у моего ребенка не было соплей», — например. Или: «Я хочу, чтобы моему ребенку было комфортно с соплями».

Реплика из зала: «Значит, я не могу полагаться на профессиональное мнение врача?»

Вы можете полагаться, но это несет в себе больше ошибок, потому что вы действительно перекладываете ответственность на доктора, хотя с вас ее никто при этом не снимает. Вы, например, будете испытывать чувство вины, потому что вы выбрали этого доктора, вы с ним согласились и сделали, что он сказал. И говорить, что я просто исполнял приказы, это не работает.

Реплика из зала: «То есть вы предлагаете, чтобы каждый родитель дополнительно получал медицинское образование, и у меня будет конкуренция с профессиональным мнением врача, начнем спорить: знаете, а я прочитала в Интернете… Или даже: я где-то прослушала лекцию…»

Я не предлагаю спорить с врачами, это довольно бесполезно. Смотрите, действительно есть области, в которых мы полагаемся на других. Автослесарь будет разбираться в моей машине, я не обязан это делать, бухгалтер будет разбираться с моим ИП и так далее. Но есть вещи, за которые нужно нести больше ответственности, в частности, за свое здоровье — к этому надо приучать себя, это и есть осознанность.

И это означает в том числе базовые изменения в образовании, потому что, конечно же, здоровье надо преподавать в школе.
И ваше желание или нежелание в этом участвовать никак не избавит вас от необходимости принимать медицинские решения все равно. Просто вопрос в том, что врачи — это тоже рынок. Если вы приходите к врачу, который не соответствует вашим ожиданиям, и видите, что он не соблюдает современных протоколов, о которых вы где-то прочитали, вы просто уходите и ищите другого врача. Так это устроено везде. Те врачи, которые не хотят меняться, должны уйти в прошлое.

Реплика из зала: «А если это экстренная ситуация, если ребенок сломал руку, например?»

Экстренные ситуации с детьми бывают очень редко. Если ребенок сломал руку, вы вряд ли поедете в какое-то особенное место, вы поедете туда, где вам эту руку репозируют и наложат гипс. Тут вопросов нет, это делает любой хирург.

Вопрос в том, что сегодня возможностей получать знания гораздо больше, и доказательная медицина — это не какое-то религиозное течение, а способ получения достоверной информации. Люди сделали исследования, другие исследовали эти исследования, совместили их, поняли, что они что-то значат, написали на этом основании руководство, третьи люди руководства перевели, четвертые вам рассказали о том, что в этих руководствах написано, простым языком (это типа меня люди). И сегодня часто бывает, когда дети действительно серьезно болеют и болеют хронически, родители знают про заболевание и про то, как его лечат в современном мире, значительно больше, чем многие врачи, к которым они обращаются. Это получается само собой, опять же, вопрос того, хотите вы за это отвечать или нет. Если вы не хотите отвечать за здоровье ребенка, зачем вы его вообще рожали? Все равно придется так или иначе, это уже на вас, и это с вас никто не снимет, слушаете вы кого-то слепо, или проверяете его как-то, или находите человека, которому вы можете доверять. Это знание, которое должно быть у каждого хотя бы на базовом уровне, хотя бы принципы надо понимать, на которых строятся современные подходы. И сейчас я хотел немножко вам рассказать про то, что изменилось в каких-то отдельных областях.

Уход за ребенком
И уход, и лечение, и профилактика, и диагностика, и питание — все поменялось с тех пор, как современные родители были маленькими. Многие плохо воспринимают это слово — «поменялось», им кажется, что мы росли-росли, и все так получилось хорошо, зачем что-то менять. Но на самом деле мы так росли совсем недолго, и сто лет назад все было по‑другому, двести лет назад — по‑третьему. И то, что сейчас происходит, происходит из-за слома старой медицинской системы и перехода к доказательной медицине, когда мы вдруг понимаем, что вещи, которые, нам казалось, работают, на самом деле не работают. Причинно-следственные связи, которые мы строили, тоже не работают. И приходится искать новые способы.

Климат в квартире и одевание
В уходе за ребенком в первую очередь надо говорить о том, как поменялось представление о климате, в котором должен существовать ребенок, и вы все, наверное, боретесь с бабушками, которые хотят ребенка укутать, надеть на него шапочку, варежки и все такое. Здесь мы можем вернуться, наоборот, во времена Руссо, времена Джона Локка, в которые уже писали о том, что как-то странно, что у маленького ребенка лицо открыто — и ничего страшного не происходит, а живот, где такая же точно кожа, нужно обязательно закрывать — или он замерзнет.

Действительно, дети маленькие очень хорошо приспособлены к холоду, и наша задача — оставить это приспособление, приучить их к холоду, чтобы они меньше болели в будущем. Потому что, если они к холоду не приучены, то холод для них является стрессовым фактором, а стрессовый фактор — это повод заболеть. То, что мы рекомендуем, это не зверские фашистские методы, это то, что происходит и с физиологией, то, что было забыто, а сейчас снова возвращается. Маленькие дети прекрасно терморегулируют, по‑особенному, не так, как взрослые, и им обычно теплее, чем взрослым. И современные подходы говорят о том, что детей нужно одевать полегче.

За границей, например, нет такой страшной проблемы, как центральное отопление, которое вообще является в гораздо большей степени причиной болезни, чем сквозняки или переохлаждение.И в наших условиях мы должны контролировать то, что происходит при выходе на улицу, потому что мы сидим дома, нам тепло и нам кажется, что на улице что-то страшное происходит. Мы одеваем ребенка в три комбинезона, он выходит на улицу, а там — март, там — плюс 18. И таких детей, после зимы, у родителей, которые просто не посмотрели на градусник или не подумали, что сегодня может быть погода не такая, как вчера, очень много. Поэтому с бабушками надо бороться, к сожалению, надо объяснять им это.

Для ребенка физиологичен климат дома 18−20 градусов, влажность — 50−60%. Если дома больше 20 градусов тепла, ребенку тяжело. И взрослому тяжело. Все пересыхает, это является важным фактором уязвимости для вирусных инфекций.

Пеленание и обработка пупка
Кроме этого, вы сталкиваетесь с тем, что мы уже не рекомендуем пеленать детей. Или, по крайней мере, если пеленать, то только ручки. Потому что пеленать ножки опасно в плане развития дисплазии тазобедренных суставов. И вообще длительное ограничение движения не очень полезно для моторного развития.

Мы ушли от таких вещей вроде бы, кажется, полезных, как обработка пупка антисептиками. Мы делаем это иногда, когда родителям очень хочется, но в целом можно вообще ничего не делать с пупком после роддома, он сам высохнет и отвалится, и все будет хорошо.

Питание, введение прикорма и продукты-аллергены
Вы, наверное, помните, что было когда-то кормление по часам. Бедные дети орали, родители смотрели на часы и ждали, когда стрелка перемахнет за очередные 45 минут и можно будет покормить. И все от этого страдали, педиатры были безжалостны. Конечно, мы от этого ушли, сейчас мы кормим детей по требованию, что, однако, не означает, что мы кормим их каждые полчаса или каждый час, потому что требования надо различать.

Надо понимать, что далеко не всегда, когда ребенок недоволен, это значит, что его надо покормить.
Кормление по требованию подразумевает интервал обычно где-то в районе двух часов. Иногда больше, иногда меньше, но это в особых случаях. Это же касается допаивания детей, которое сейчас не рекомендуется до 6 месяцев. Даже в жарких условиях, даже в жарких странах. Проводились исследования, которые говорят о том, что детям достаточно грудного молока. И допаивать детей мы начинаем только с введением прикорма, и это тоже отличается от того, как поступали с нами, когда мы были маленькие.

Что касается введения прикорма, то мы отказались от соков. Когда мы были маленькие, соки были очень популярны, их начинали давать в три месяца, сейчас даже странно кажется: в ребенка в три месяца, который ползает, лежит, улыбается, мы будем заливать раствор сахара. Но, тем не менее, это было очень распространено, и с этого начинался прикорм. Теперь этого не делают, и сами подходы к введению прикорма тоже изменились, потому что мы понимаем, что не обязательно следовать невротически часам и каким-то таблицам, граммам и так далее.

С определенного возраста мы вводим в любом порядке, в котором нам хочется, то, что нам хочется, а не по строгому графику: вначале — овощи строго, потом — каша, потом — мясо. Сейчас этого нет. Максимально быстро максимально разнообразим рацион. Рыбу до 8 месяцев мы не даем, какие-то продукты (включая мед, цельное молоко и куриный белок) мы стараемся не давать до года, потому что часто бывают аллергии.

Но сейчас есть тенденция и на более раннее введение аллергенов, потому что считается, по результатам исследований, что чем раньше ребенок знакомится с аллергеном, тем меньше вероятность, что у него будет на это аллергия в дальнейшем.
Это уже доказано и для собачьей шерсти, и для глютена, и для арахиса, и для многих других вещей. Поэтому в Америке орешки дают детям до 9 месяцев. Скажи советскому педиатру об этом, он очень удивится.

Как накормить ребенка, который не хочет есть
Сильно изменились представления о том, как должны дети есть. Насильственное кормление сейчас в педиатрии запрещено и считается одной из главных проблем. По крайней мере, в постсоветском пространстве, потому что представления о кормлении довольно доморощенные, в том числе о том, как должны выглядеть дети. Удивительно даже, каких детей современные бабушки называют худыми. Нормальных совершенно детей, нормальной упитанности.

Мы уходим от того, чтобы кормить детей насильно, потому что это контрпродуктивно. Потому что это или приводит к ожирению, или к полному отказу от еды, потому что ребенок, естественно, противится всему, что мы делаем насильно.
Мы сейчас стараемся сохранять связь мозга ребенка с его организмом. Чувствительность того, сколько энергии нужно потребить, естественным образом существует у всех, и у большинства из нас она отмерла в детстве, когда мы ели то, что нам говорили есть, и тогда, когда нам говорили есть. Такая практика приводит к нарушению пищевого поведения, ожирению, заболеваниям вплоть до диабета второго типа, проблем очень много с этим связано. И сейчас мы все-таки стараемся детей кормить более интуитивно, чтобы они ели сами столько, сколько хотели. Если ребенок что-то есть не хочет, он не должен.

Но мы все-таки не приветствуем кусочничество. Это значит, что ребенок должен есть трапезами, желательно семейными, когда вся семья собирается и ест, а не когда кто-то отдельно кормит ребенка, а взрослые отдельно едят сами по себе. И между этими трапезами ребенок не должен есть ничего. Это дисциплинирует и приучает желудочно-кишечный тракт вовремя еду просить у мозга, и мозг ее вовремя предоставляет ровно в тех объемах, в которых нужно. Потратил ребенок много энергии — он съел много, потратил мало энергии — съел мало и убежал из-за стола.

Мы критически относимся к «обществу чистых тарелок», потому что это тоже насильственное кормление. Оно не совсем насильственное впрямую, но мы предлагаем какие-то ништяки ребенку за то, что он съест чуть-чуть побольше, и это тоже насилие, потому что организм не хочет, а мы ему предлагаем, и ребенок съедает больше, чем ему нужно. Мы, когда накладываем порцию ребенку, не знаем, сколько ему нужно, и не можем этого знать. Зато мы можем предлагать ребенку самому накладывать себе еду и потихоньку это ограничивать.

Еще один вид ненасильственного насилия, это когда мы сажаем ребенка перед айпадами или телевизорам, или рассказываем сказки, танцуем с бубном, в общем, делаем всяческие отвлекающие маневры.Так мы тоже нарушаем связь мозга с организмом и обманываем ребенка, впихивая в него больше еды ради непонятных целей. С этим надо кончать, и мы, современные педиатры, это понимаем, но это трудно изживать из нашего общества, потому что все уже привыкли по‑другому.

Реплика из зала: «Козье молоко полезнее ли коровьего?»

В принципе, разницы никакой нет. Козье молоко предпочтительно, когда на коровье молоко есть аллергия, а на козье аллергии нет. Но она нередко бывает и перекрестная, а бывает и наоборот, когда на коровье нет аллергии, а на козье есть. И поэтому козье или коровье молоко — это не вопрос, в целом, одно лучше другого. На самом деле молоко не особо нужно ни ребенку, ни взрослому. Молоко пьют маленькие дети. Если ребенок, условно, в год прекращает пить маму и не переходит на коровье, козье молоко, ничего страшного не происходит. Молочные продукты есть полезно, потому что это источник кальция в первую очередь. Больше, по большому счету, ничего полезного в молоке нет. Немного белка. Поэтому: хочет — пьет, не хочет — не пьет. Хочет козье, хочет коровье, хочет овечье, хочет соевое. Опять же, на соевое молоко тоже может быть аллергия.