Последствия родовой травмы у новорожденных, причины, что делать

Роды по праву считаются сложным и непредсказуемым процессом, так как этот период может закончиться неблагоприятно как для женщины, так и для плода, а нередко и для обоих. Родовая травма новорожденных, по данным разных авторов, встречается в 8 – 18% случаев, и, тем не менее, эти цифры считаются заниженными.

Характерно, что половина случаев родовой травмы новорожденного сочетается с родовым травматизмом матери. От того, насколько рано диагностирована данная патология и начато лечение, зависит дальнейшее физическое и психическое развитие ребенка, а в некоторых случаях и его жизнь.

Определение родовой травмы новорожденных
О родовой травме новорожденных говорят, когда у плода в результате действия механических сил в процессе родового акта происходит повреждение тканей, внутренних органов или скелета, что сопровождается нарушением компенсаторно-приспособительных процессов. Грубо говоря, родовая травма новорожденного есть какое-либо его повреждение, возникшее в процессе родов.

Совершенно несправедливо в возникновении всех родовых травм у детей обвиняют акушерскую службу (способ ведения родов, оказание пособий и прочее). Следует учитывать не только течение и ведение родов, но и течение беременности, воздействие факторов окружающей среды и так далее. Например, в городах с развитой промышленностью наблюдается большое количество детей с неврологическими нарушениями, вплоть до умственной отсталости.

Причины патологии
При проведении анализа причин родовых травм выявлено, что все факторы подразделяются на 3 группы:

Факторы, которые относятся к матери
ранний или поздний детородный возраст женщины (моложе 18 и старше 30, а при повторных родах старше 35);
беременность, осложненная гестозом;
сужение таза;
гипоплазия матки;
гиперантефлексия (перегиб) матки;
экстрагенитальная и гинекологическая патология (заболевания сердца, эндокринной системы и прочие);
переношенная беременность;
производственные вредности;
вредные привычки;
неблагоприятная экологическая обстановка.
реклама
Факторы, которые относятся к плоду
предлежание тазовым концом;
крупный плод;
недостаток околоплодных вод;
недоношенность;
неправильное положение плода (поперечное, косое);
асфиксия плода в родах;
пороки развития плода;
асинклитизм в родах (неправильное вставление головки);
разгибательное вставление головки (лицевое и другие);
внутриутробная гипоксия;
короткая пуповина или ее обвитие;
Факторы, обусловленные течением и ведением родов
затяжное течение родов;
стремительные или быстрые роды;
дискоординация родовых сил;
слабая родовая деятельность;
тетанические схватки (бурная родовая деятельность);
дистоция шейки матки;
акушерские повороты;
диспропорция головки малыша и таза матери;
наложение акушерских щипцов (самая частая причина патологии);
применение вакуум-экстракции плода;
кесарево сечение.
Как правило, в возникновении родовой травмы у детей вызывает сочетание нескольких факторов сразу. Также отмечено, что при проведении кесарева сечения данная патология возникает в три раза чаще, чем при самостоятельных родах. Этому способствует так называемый эффект банки: когда при абдоминальном родоразрешении плод извлекают из матки (а это насильственное мероприятие, так как схваток нет), то за ним формируется отрицательное внутриматочное давление. Вследствие возникшего вакуума позади тела ребенка нарушается его нормальное извлечение и врач прилагает значительные усилия для того, чтобы достать малыша. Это ведет к травмам шейного отдела позвоночника.

Классификация
Условно выделяют 2 вида родовых травм:

механические – возникают в результате внешнего воздействия;
гипоксические – обусловленные механическим повреждением, из-за которого развивается кислородное голодание ребенка, что ведет к поражению ЦНС и/или внутренних органов.
В зависимости от местонахождения повреждения:

повреждение мягких тканей (это может быть кожа и подкожная клетчатка, мышцы, родовая опухоль и кефалогематома);
повреждения костей и суставов (это трещины и переломы трубчатых костей: бедренной, плечевой, ключицы, травма костей черепа, вывихи и подвывихи и прочее);
повреждения внутренних органов (кровоизлияния в органы: печень и селезенка, надпочечники и поджелудочная железа);
повреждения нервной системы (головной и спинной мозг, нервные стволы).
В свою очередь повреждения нервной системы подразделяются на:

внутричерепную родовую травму;
травму периферической нервной системы (повреждения плечевого сплетения и повреждение лицевого нерва, тотальный паралич и парез диафрагмы, и другие);
травму спинного мозга.
К родовой травме мозга относятся различные кровоизлияния (субдуральные и субарахноидальные, внутримозжечковые, внутрижелудочковые и эпидуральные, смешанные).

Также родовую травму дифференцируют по степени влияния акушерской службы:

спонтанная, которая возникает либо при обычных, либо при осложненных родах, но не зависимо от врача причинам;
акушерская – в результате действий медперсонала, в том числе и правильных.

Клиническая картина
Симптоматика повреждений у новорожденных сразу после родов может значительно отличаться (быть более выраженной) через некоторый период времени и зависит от тяжести и локализации травмы.

Травмирование мягких тканей
При повреждении мягких тканей (кожи и слизистых) наблюдаются различные царапины и ссадины (возможно при проведении амниотомии), порезы (во время кесарева сечения), кровоизлияния в виде экхимозов (синяков) и петехий (красные точки). Такие повреждения не опасны и быстро проходят после местного лечения.

Более серьезной травмой мягких тканей считается повреждение (разрыв с кровоизлиянием) грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Как правило, подобная родовая травма возникает в родах при предлежании ягодицами, но возможно ее возникновение и в случае наложения акушерских щипцов или других пособий в родах. Клинически в районе повреждения мышцы определяется небольшая умеренно-плотная или тестоватая на ощупь припухлость, отмечается ее легкая болезненность. В некоторых случаях повреждение мышцы выявляется к концу первой недели жизни новорожденного, что проявляется кривошеей. Терапия включает создание корригирующего положения головы (ликвидация патологического наклона с помощью валиков), сухое тепло, электрофорез йодида калия. Позднее назначается массаж. Через пару недель происходит рассасывание гематомы и восстановление функции мышцы. Если эффект от лечения отсутствует, проводится хирургическая коррекция (в 6 месяцев).

К родовым травмам головы относятся:
Родовая опухоль
Данная опухоль появляется вследствие отека мягких тканей из-за повышенного давления на головку или ягодички. Если роды были в затылочном предлежании, опухоль находится в районе теменных костей, при ягодичном предлежании – на ягодичках и половых органов, а в случае лицевого предлежания – на лице. Выглядит родовая опухоль как синюшный отек с множеством петехий на коже и развивается в случае затяжных родов, крупного плода или наложения вакуум-экстрактора. Родовая опухоль не требует лечения и исчезает самостоятельно через пару дней.

Субапоневротическое кровоизлияние
Представляет собой кровоизлияние под апоневроз скальпа и может «спускаться» в подкожные пространства шеи. Клинически определяется тестоватая припухлость, отек теменной и затылочной части. Данное кровоизлияние может увеличиваться и после рождения, нередко инфицируется, служит причиной постгеморрагической анемии и усиливающей желтухи (нарастает билирубин). Исчезает самостоятельно через 2 – 3 недели.

Кефалогематома
При разрыве кровеносных сосудов происходит излитие и скопление крови под надкостницу черепа, как правило, в область теменных костей (редко в район затылочной кости). Сначала опухоль обладает упругой консистенцией и определяется через 2 – 3 дня после родов, когда спадает родовая опухоль. Кефалогематома находится в пределах одной кости, никогда не распространяется на соседние, пульсации нет, безболезненна. При осторожном прощупывании определяется флюктуация. Кожа над кефалогематомой неизмененная, но возможны петехии. В первые дни после родов кефалогематома склонна к увеличению, тогда она становится напряженной (считается осложнением). Размеры травмы уменьшаются ко 2 – 3 недели, а полное рассасывание происходит через 1,5 – 2 месяца. В случае напряженной кефалогематомы показана рентгенография черепа для исключения переломов костей. В редких случаях кефалогематома обызвествляется и костенеет. Тогда кость на месте повреждения деформируется и утолщается (форма черепа по мере роста ребенка изменяется). Лечение проводят только при значительных и увеличивающихся кефалогематомах (пунктирование, наложение давящей повязки и назначение антибиотиков).

Пример из практики
Акушер, участвующий в родах, не лишен риска нанести малышу то или иное повреждение. Родовые травмы в данном случае считаются ятрогенными осложнениями, а не ошибкой врача. Во время выполнения кесарева сечения по экстренным показаниям я пару раз разрезала кожу на ягодичках и головке ребенка. Так как кесарево сечение было экстренное, то есть уже при активной родовой деятельности, когда нижний сегмент матки перерастянут, при его разрезе затрагивались мягкие ткани малыша. Такие порезы абсолютно безопасны для ребенка, не требуют наложения швов, сильного кровотечения нет и заживают самостоятельно (при условии их регулярной обработки антисептиками).

Травмы скелета
К родовым травмам костно-суставной системы относятся трещины, вывихи и переломы. Возникают они вследствие неправильно или правильно оказанных акушерских пособий:

Перелом ключицы
Как правило, носит характер поднадкостичного (надкостница сохраняется целой, а кость ломается). Клинически отмечается ограниченность активных движений, болезненной реакцией (плачем) на попытку совершить пассивные движения руки на стороне сломанной ключицы, нет рефлекса Моро. Пальпаторно определяется припухлость, болезненность и крепитация (скрип снега) над местом повреждения. Лечение консервативное: наложение тугой повязки, которая фиксирует плечевой пояс и ручку. Заживление происходит через 2 недели.

Перелом плечевой кости
Данный перелом часто располагается в средней или верхней трети кости, возможно отслоение эпифиза либо частичный разрыв связок плечевого сустава. Иногда происходит смещение отломков кости и излитие крови в сустав. Перелом плеча зачастую происходит при выведении ручек в случае тазового предлежания или извлечении ребенка за тазовый конец. Клинически: ручка малыша приведена к телу и «смотрит» внутрь. Активные сгибания в поврежденной руке ослаблены, насильственные движения доставляют боль. Видна выраженная деформация конечности. Лечение: иммобилизирущая гипсовая лонгета. Заживление происходит в течение трех недель.

Перелом бедренной кости
Данный перелом характерен для внутреннего поворота плода на ножку (плод извлекается за тазовый конец). Характеризуется значительным смещением отломков вследствие выраженного мышечного напряжения, отек бедра, спонтанные движения резко ограниченны. Нередко бедро синеет в результате кровоизлияния в мышечную ткань и подкожную клетчатку. Лечение: вытяжение конечности либо репозиция (сопоставление отломков) с дальнейшей иммобилизацией. Заживление происходит через 4 недели.

Перелом черепных костей
У родившихся детей различают 3 типа перелом костей черепа: линейный (кость теряет целостность по линии), вдавленный (кость прогибается внутрь, но целостность обычно не теряется) и окципитальный остеодиастаз (разделяется чешуя затылочной кости от ее боковых частей). Вдавленный и линейный переломы возникают после наложения акушерских щипцов. Окципитальный остеодиастаз обуславливается либо субдуральным кровоизлиянием, либо компрессией черепа в этом месте. Клинически не имеют симптомов. Проявляется лишь вдавленный перелом – явная деформация черепа, если сильный прогиб кости внутрь, то вследствие давления ее на мозг возникают судороги. Лечения не требуется. Вдавленный перелом срастается самостоятельно.

Шейная родовая травма
Для шейного отдела позвоночника характерны подвижность, хрупкость и особая чувствительность к различным воздействиям. Причиной повреждения шейного отдела служат грубое сгибание, случайное растяжение или насильственный поворот. В шее возникают следующие виды нарушений:

дистракция;
ротация;
компресиооно-сгибательное.
Ротационное нарушение возникает либо в процессе ручных манипуляций, либо при наложении акушерских щипцов, когда совершаются круговращательные движения головкой, что приводит к подвывиху первого шейного позвонка либо к повреждению сочленения между первым и вторым позвонками.Компресионно-сгибательные нарушения характерны для стремительных родов и крупного плода.К самым распространенным травмам шеи относят чрезмерное вытягивание, вколоченные подвывихи и перекручивание головы и/или шеи.