Лечение кариеса при обратимом пульпите

При выборе вмешательства, направленного на лечение кариеса зубов, исключительно важно правильно дифференцировать обратимое и необратимое поражение пульпы.

Для диагностики обратимости воспаления пульпы при поверхностном и среднем кариесе обычно достаточно сбора анамнеза и клинического обследования. Среди симптомов отмечается повышенная чувствительность, например при приеме холодных напитков (особенно сладких) и пищи и даже при вдыхании воздуха ртом, а также при механическом контакте с обнаженным дентином. Жалобы на боль указывают на обнажение дентина или являются ранними признаками воспаления пульпы. Такие же симптомы могут возникнуть после реставрационного или пародонтологического лечения, однако состояние пульпы достаточно быстро нормализуется и клиническая симптоматика исчезает.

При среднем кариесе эпизоды боли (от секунд до нескольких минут), возникающей при приеме холодных напитков и пищи, а также дыхании ртом, могут указывать на прогрессирующий пульпит. В таком случае боль может отмечаться в течение длительного периода (месяцы, годы) без развития некроза пульпы.

Лечение поверхностного, среднего или глубокого кариеса при обратимом пульпите основано на следующих принципах:

1.) Тщательное удаление всех инфицированных тканей и продуктов тканевого распада;
2.) Применение малотравматичных оперативных методик;
3.) Замещение отсутствующих структур зубов реставрационными материалами, которые препятствуют проникновению микроорганизмов и не вызывают раздражение подлежащей пульпы;
4.) Достаточная механическая прочность соединения между зубом и реставрацией.

Значение качественной экскавации.

Важно отметить необходимость строгого соблюдения протокола лечения и обеспечения максимальной визуализации (изоляция рабочего поля, применение средств увеличения, достаточное освещение), что повышает эффективность удаления инфицированных и разрушенных тканей. Вестибулярные и язычные выступы полости, а также участки перехода от эмали к дентину затрудняют выявление кариозного поражения. Экскавацию кариозного дентина начинают борами на низкой скорости с обильной ирригацией — она необходима для профилактики перегревания и вымывания иссеченных тканей. На более глубоких участках манипуляцию продолжают острыми экскаваторами. Особо тщательно следует иссекать пигментированные участки дентина в проекции фиссур.

Таким образом, при сохранении потемневших тканей, что клинически считается допустимым, фактически под реставрацией сохраняется инфицированный кариозный дентин, что повышает риск рецидива и поражения пульпы.

Следует помнить, что даже клинически полное иссечение кариозных тканей не гарантирует удаление всех микроорганизмов, которые могут сохраняться в твердом дентине. Сказанное подтверждается результатами клинических, культуральных и молекулярных исследований.

Нередко некроз пульпы развивается через несколько месяцев или даже лет после создания реставраций, которые клинически характеризовались как удовлетворительные. В таких случаях некроз пульпы может возникнуть в результате кумулятивного эффекта остаточной инфекции и лечебных манипуляций, т.е. неполной экскавации кариеса, травматического воздействия, раздражающих пульпу материалов и краевой проницаемости реставрации.

В Университете штата Коннектикут провели интересное исследование с участием пациентов, направленных в отделение эндодонтии. Оказалось, что из 762 зубов, которым было показано эндодонтическое лечение, 688 зубов уже имели реставрации. Только у 72 зубов утраченные структуры не были восстановлены, реставрации оказались утрачены или наблюдались последствия острой либо хронической травмы. Данные показатели свидетельствуют о том, что реставрационное лечение, проводимое специалистами общей практики, часто не удовлетворяет принятым стандартам.