Дефицит внимания и гиперактивность

Информационное общество с его потоком информации постоянно бросает нам вызов. Мы захлебываемся в информационном потоке, пытаемся делать несколько дел одновременно, постоянно торопимся и то и дело отвлекаемся. Нам трудно сконцентрироваться. И порой у нас возникает подозрение, что мы в той или иной степени страдаем синдромом дефицита внимания. Современная жизнь и окружающая среда требуют от нас постоянного напряжения рабочей памяти. Поэтому давайте поподробнее поговорим о внимании и о формах его расстройства.

Лиза постоянно опаздывает. Она купила себе электронную записную книжку, куда записывает все, что ей нужно сделать. Книжка посылает ей звуковые сигналы, напоминая, когда она должна, например, подготовиться к встрече. Но она все равно тонет в потоке дел — забывает о деталях, совершает импульсивные действия и постоянно отвлекается. Например, вдруг вспоминает, что ей нужно срочно кому-то позвонить, и в результате опаздывает на автобус. Она хочет полить цветы, а потом забывает, что ей нужно это сделать. Встретив коллегу, затевает разговор — о том о сем. В результате она опаздывает на запланированную встречу, потому что не успевает на автобус. Она уже потратила целое состояние на поездки в такси, которое хватает в последнюю минуту. Несколько раз она забывала забрать детей из детского сада. Она говорит, что ничего не успевает потому, что невозможно угнаться за современным темпом жизни. А может быть, дело вовсе не в нем, просто у нее в голове постоянная карусель? Мир полон деталей и впечатлений, которые она не в состоянии рассортировать или расставить по порядку и по степени значимости. Ей очень трудно сосредоточиться на чем-то одном.

К счастью, у Лизы теперь есть помощник, который помогает ей по дому и раз в месяц оплачивает счета. Ей также прописали препараты, и теперь жизнь не кажется ей такой стремительной. Теперь она в состоянии отмести ненужные детали, она научилась держать себя в руках и отличать главное от второстепенного.

Большинству людей в той или иной степени трудно концентрироваться. Способность сосредотачиваться зависит от времени суток, от того, выспались вы или нет, от стрессов, болезней и возраста. Но существует также расстройство, для которого характерны трудности с концентрацией: синдром дефицита внимания и гиперактивности (сокращенно СДВГ)97. Именно этот диагноз поставлен Лизе, нашей вымышленной героине. Это состояние оценивается по шкале, в которой перечислено восемнадцать признаков. Половина из них относится к вниманию, а половина — к степени импульсивности и гиперактивности. Если вы нашли у себя как минимум шесть из первой половины признаков, то у вас «синдром дефицита внимания и гиперактивности с преобладающими трудностями с концентрацией» (СДВГ, ADHD) или просто «синдром дефицита внимания» («Attention Deficit Disorder», СДВ, ADD). Если же вы нашли у себя как минимум шесть признаков гиперактивности и импульсивности, то речь идет о СДВГ (ADHD) комбинированного типа. Впрочем, давайте оставим гиперактивность и более внимательно рассмотрим проблемы с концентрацией внимания.

Ниже приведены симптомы расстройства внимания, включенные в справочник, которым пользуются врачи для постановки диагноза. Итак, у ребенка расстройство внимания, если он:

1. Не может сосредоточиться на деталях, по небрежности или легкомыслию допускает ошибки в школьных заданиях или других занятиях.

2. С трудом сосредотачивается на заданиях или на игре.

3. Не слушает, что ему говорят.

4. Плохо понимает задание, не может довести до конца начатое (что никак не связано с негативным или протестным поведением или неспособностью понять задание).

5. Плохо организован.

6. Избегает задач, требующих продолжительного умственного напряжения (например, школьных заданий или домашней работы).

7. Часто теряет или забывает вещи, например игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, одежду.

8. Легко отвлекается.

9. Забывчив и рассеян.

Диагноз СДВГ в первую очередь ставят детям, но симптомы наблюдаются по меньшей мере у половины взрослых. Чаще всего взрослые жалуются на рассеянность и плохую память, в то время как гиперактивность их не беспокоит. Некоторые ученые считают, что синдром дефицита внимания (СДВ) надо выделить в отдельный диагноз, а не считать его разновидностью синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).

В последние годы средства массовой информации уделяют большое внимание диагнозу СДВГ или СДВ у взрослых. Многие научно-популярные издания, вебсайты и новостные сетевые рубрики активно обсуждают этот диагноз. На форуме CompuServe АА Forum, предназначенном для людей с СДВ, под рубрикой «Знайте, что у вас СДВ, если…» можно найти такой перечень признаков:

• Вы должны забрать ребенка у друзей, но вдруг понимаете, что проехали их дом. Вы разворачиваетесь, возвращаетесь назад, но забрать ребенка забыли.

• У вас дымится кастрюля, из которой выкипела вода. Вы наливаете воду, а через тридцать минут опять чувствуете запах гари.

• Вы звоните другу, чтобы о чем-то его спросить. Когда (после первого гудка) тот берет трубку, вы забываете, зачем звонили.

• Вы идете в спальню, чтобы что-то забрать, но когда вы уже там, забываете, зачем туда пришли.

• Утром в микроволновке вы находите еду, которую собирались подогреть накануне вечером на ужин.

• Последний раз вы пришли вовремя на деловую встречу, когда забыли перевести часы на зимнее время.

• Вас кому-то представили, а через две секунды вы забыли, как зовут этого человека.

• На работе вы проводите совещание или презентацию. Но вдруг вспоминаете, что забыли выключить увлажнитель воздуха и быстро сворачиваетесь. Но когда вы приходите домой, то видите, что забыли его включить.

• Вы наконец вспоминаете, что именно должны сделать. Вы находите все нужные инструменты и поздравляете себя с успехом, а потом видите, что дело уже сделано.

• Вы должны принять лекарство, в одной руке у вас таблетка, в другой — стакан воды. Выпив воду, вы к своему удивлению обнаруживаете, что все еще держите таблетку в другой руке.

Что такое синдром дефицита внимания и гиперактивности

Но можно ли поставить диагноз только на том основании, что состояние пациента весьма приблизительно соответствует девяти критериям, к тому же не слишком четко сформулированным? Кое-кто может с полным правом упрекнуть врачей в произволе. И подобные упреки покажутся правомерными — использовать набор критериев для того, чтобы диагностировать то или иное нарушение, мягко говоря, не вполне корректно. Но с другой стороны, все психиатрические диагнозы, такие как депрессия, шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, ставят только на том основании, что у пациента находят определенный набор признаков. Правда, при диагностике большинства психиатрических расстройств есть еще один немаловажный дополнительный критерий: пациент испытывает серьезные затруднения, которые не позволяют ему жить полноценной жизнью. Все мы время от времени чувствуем себя угнетенными или подавленными. Но совсем другое дело — не вставать с постели или пытаться покончить с собой. Это уже гораздо серьезнее, чем просто пребывать в плохом настроении; людям в таком состоянии нужна медицинская и фармакологическая помощь. Поэтому врачи используют список симптомов. Это, конечно, не объективное мерило, но лучшее из того, что на сегодняшний день есть у медиков.

А как же в таком случае обстоят дела с количеством симптомов? Если у пациента всего пять симптомов, то он здоров, а если их у него шесть, то уже болен? Само слово «диагноз» наводит на мысль о черно-белом делении на больных и здоровых. Когда врач вынужден решать, требуются ли больному лекарства или нет, приходится быть категоричным: да или нет. Но большинство ученых считает, что некоторые симптомы можно обнаружить у каждого из нас. То есть нельзя сказать, что определенная группа людей испытывает трудности с концентрацией, а у всех остальных подобных проблем нет. Весь вопрос в степени серьезности этих проблем.

Возьмем для примера такой показатель, как кровяное давление. Нет группы пациентов с хронически высоким давлением или группы с хронически низким давлением. Вместе с тем мы знаем, что высокое давление связано с повышенным риском сердечно-сосуди- стых заболеваний и некоторые пациенты нуждаются в медикаментозной помощи. Чтобы сориентироваться, приходится опираться на определенные показатели. Если давление выше нормы, то пациенту ставится диагноз — «гипертония». Термины «больной» и «здоровый» не могут охватить всю глубину проблем со здоровьем. У каждого из нас можно найти симптомы самых разных заболеваний. И в то же время есть границы, за пределами которых мы становимся пациентами и нуждаемся в медицинском вмешательстве.

Каковы же тогда риски, связанные с СДВГ? У детей с СДВГ возникают проблемы в школе. Они непоседливы, им трудно делать уроки и запоминать необходимые объемы знаний. Те же проблемы остаются во взрослом возрасте, когда школьник становится студентом. Позже такие люди чаще, чем другие, не справляются с работой и в результате пополняют ряды безработных, в долгосрочной перспективе рискуя стать алкоголиками, наркоманами и пр.

И все-таки на практике диагноз СДВГ вызывает массу вопросов. Например, относительно гетерогенности выборки. То есть если взять группу людей с диагнозом СДВГ, выяснится, что разным людям диагноз поставлен по разным причинам и что симптомы у них проявляются тоже очень по-разному. Большинство ученых сходятся в том, что нельзя назвать конкретный источник СДВГ — это не ген, не нейромедиа- тор и не определенная область мозга. Но сколько этих причин — три, пятнадцать или пятьсот?

Те, кто подвергает сомнению методику диагностирования СДВГ, обычно подчеркивают роль среды в трудностях с концентрацией. Если уж медики ставят подобный диагноз, то подразумевается, что в организме имеется какое-то нарушение, что в мозге происходит необратимый биологический процесс, и поэтому нет никакого смысла менять среду. Но обязательно ли должны существовать противоречия между биологией и средой? Ясно, что СДВГ — это проблема, которая зависит как от способностей индивида, так и от требований среды. Очевидно, что причина нарушения находится в мозге, а где ей еще находиться? Но то, что она имеет биологическую природу, вовсе не обязательно означает, что с ней нельзя справиться.

Бурную деятельность против психиатров, работающих с СДВГ, развернули сайентологи в США. Они оказывают активное религиозное сопротивление медикаментозному лечению. Врачи и ученые, разумеется, выступают против того, чтобы закрывать глаза на проблематику СДВГ: они отстаивают право пациентов, которым поставлен диагноз СДВГ, на медикаментозное лечение. Чтобы опубликовать статьи на эту тему, чаще всего надо также опираться на строгие диагностические критерии. Но даже серьезные ученые в частных беседах порой признают, что диагноз СДВГ безнадежно устарел и что следует найти более точные критерии для диагностики этого расстройства. Диагноз, конечно, способствовал развитию медицинской науки и по-прежнему актуален для клинической практики. Но поскольку диагностическая группа слишком гете- рогенна, в настоящее время такой подход скорее тормозит процесс изучения причин нарушений. Можно двигаться иным путем — сфокусироваться на изучении психических функций, чтобы понять, в чем кроется причина нарушений и как их можно предотвратить.

Это не означает, что диагноз СДВГ ошибочен. Это означает, что исследователям требуются более точные методики, чтобы двигаться дальше, так же, как и во многих других исследовательских областях.

На вопрос — существует ли СДВГ? — можно ответить так: сам вопрос сформулирован некорректно. Трудности концентрации встречаются и у детей, и у взрослых, они обусловлены биологическими различиями и чаще всего являются наследственными98. При сравнении симптомов СДВГ у однояйцовых и двуяйцовых близнецов становится ясно, что почти 70 процентов отклонений обусловлены генетически, а это высокий показатель. Но если какое-то явление имеет биологическую природу, это вовсе не означает, что оно может быть только со знаком плюс или минус. И это также не означает, что оно носит постоянный характер: стало быть, следует исключить детерминистский взгляд на проблему. Будем считать, что существует гибкая шкала, точно так же, как и с кровяным давлением, и с умением читать, и с мускульной силой, и с темпераментом.

Гипотеза рабочей памяти

Рассел Баркли, психолог и ведущий ученый в области СДВГ, в 1997 году написал статью, в которой высказал предположение, что многие проблемы СДВГ можно объяснить дефектами рабочей памяти99. Именно предположение, поскольку он не владел экспериментальными данными, чтобы подкрепить свою идею. Но если мы посмотрим на симптомы СДВГ, то увидим, что расстройство внимания непосредственно связано с нарушениями рабочей памяти и способностью концентрации внимания.

Например, критерий №2 сформулирован следующим образом: «с трудом сосредотачивается на заданиях или на игре». Эта формулировка имеет непосредственное отношение к уровню произвольного внимания, которое, как следует из предыдущих глав, частично совпадает с рабочей памятью. Тот факт, что человеку сложно сохранить устойчивость внимания и способность концентрироваться, может зависеть от проблем с запоминанием того, на чем следует сфокусировать внимание.

Критерии 4, 5 и 6 свидетельствуют о том, что человеку сложно запомнить задание или удержать в рабочей памяти план действий на ближайшее время, и поэтому ему трудно организовать работу.

Критерий 8 указывает на эффект «отвлекаемости», который, как мы уже знаем, имеет отношение к объему рабочей памяти.

Критерий 9 — «рассеянность и забывчивость» — сформулирован слишком неконкретно. Трудно понять, идет ли речь о долговременной памяти или о чем-то другом. Но в любом случае забывчивость напрямую связана с рассеянностью. Впрочем, у детей с СДВГ часто возникают другие отклонения, которые нельзя объяснить только нарушениями рабочей памяти. Хотя некоторые отклонения, характерные для дефицита внимания, могут быть следствием дисфункций рабочей памяти.

Статья Рассела Баркли привлекла огромный интерес к теме рабочей памяти и СДВГ. Сейчас проводится много исследований с целью выявить особенности СДВГ у детей и взрослых. Исследования, проведенные нашей научной группой в Каролинском институте, показали, что рабочая память недостаточно развита не только у детей с СДВГ. С годами эти проблемы усугубляются. Дети с СДВГ и дети из контрольной группы показывают разные результаты. И мы пока не можем объяснить этот феномен.

С учетом того, что мы писали по поводу произвольного внимания и рабочей памяти, вполне закономерно, что людям с СДВГ труднее всего даются задачи, в которых участвует рабочая память100. Существует также несколько биологических факторов, которые соотносят СДВГ и рабочую память: те области в лобной и теменной долях, которые важны для функций рабочей памяти, по статистике у людей с СДВГ меньше, чем у здоровых людей. Дофаминная система — система нейромедиаторов, важная для функции рабочей памяти, похоже, тоже функционирует иначе при СДВГ. Было, в частности, отмечено, что некоторые варианты генов (аллели), которые являются кодами для дофаминных рецепторов, чаще встречаются у людей с СДВГ. Но опять-таки нет никакой принципиальной разницы между людьми с СДВГ и без него. Различия могут заключаться в том, что определенные варианты гена найдены, например, у около 40 процентов пациентов с СДВГ, и только у 20 процентов участников контрольной группы.

Пилюли и педагогика

Не секрет, что на большой перемене во многих американских школах у кабинета медсестры выстраивается небольшая очередь. Но дети пришли не за освобождением от урока физкультуры. Они пришли за своей обеденной дозой лекарств от СДВГ.

Самый распространенный способ лечения СДВГ — медикаментозный. Лекарства повышают количество дофамина в синапсах. Действие лекарств, назначаемых для лечения СДВГ, схоже с действием амфетамина, и поэтому их называют препаратами, стимулирующими центральную нервную систему101. Значение этих препаратов трудно переоценить, их считают одним из самых эффективных психофармацевтических средств, имеющихся на сегодняшний день. Через полчаса после приема дети становятся спокойнее, они менее гиперактивны и более сконцентрированы. Продолжительное наблюдение показьюает, что такое лечение практически безвредно. Препарат не вызывает устойчивого привыкания, и мозг развивается нормально. С другой стороны, скептики утверждают, что никто не знает, каковы последствия длительного медикаментозного воздействия, что контрольной группы, по которой можно сверять данные, по сути нет, что препарат проходил клинические испытания 10-15 лет назад, когда назначаемые дозы были значительно меньше. А ведь на сегодняшний день лекарственная терапия стала более интенсивной. Бесконтрольный прием подобных препаратов может привести к наркомании.

Один из позитивных аспектов медикаментозного лечения — улучшение рабочей памяти. То есть вы глотаете пилюлю, и ваша рабочая память увеличивается примерно на 10 процентов (или на половину стандартного отклонения у популяции, если вы предпочитаете статистические мерки). Это улучшение заметно как у пациентов с СДВГ, так и у людей без СДВГ. По сути, повторяется эффект микроскопических доз амфетамина. Похоже, это объясняется воздействием на дофамин. Препараты, блокирующие дофаминные рецепторы, ухудшают рабочую память, а препараты, стимулирующие дофаминные рецепторы, улучшают ее.

Противники медикаментозного лечения считают, что есть альтернатива — нужно проводить просветительскую работу среди родителей и учителей с тем, чтобы они лучше понимали и корректировали поведение детей с СДВГ. Врач и ученый Чарльз Каннингем разработал популярную социальную образовательную программу для родителей под названием «Программа просвещения родителей» (СОРЕ — Community Parent Education Program)102. Каннингем предлагает поощрять адекватное поведение, внушать детям, что в классе надо сидеть тихо и спокойно и сосредоточиться на уроках, дает рекомендации, как разрешать конфликты и гасить приступы детского упрямства.

Если рассматривать неуспеваемость как несоответствие между требованиями, которые предъявляются, и способностью их выполнить, то школьникам с нарушениями рабочей памяти следует уменьшить нагрузку на рабочую память. На практике это означает — разработать особую щадящую программу для детей с диагнозом СДВГ. Эти общеизвестные идеи высказывались неоднократно и формулировались по-разному. В Канаде инициативная группа «Как справляться с СДВГ» (« TeachADHD») собрала их воедино103. Например, вот что они советуют:

• За один раз давайте одно задание.

• Задачи следует формулировать четко, кратко и конкретно.

• Повторяйте важные части задания.

• Используйте разные формы визуальной поддержки, например составьте список неотложных дел.

Современная педагогика полагает, что дети должны вести себя как маленькие ученые, которые сами формулируют цели, ищут ответы на свои вопросы и решают, как поступать в том или ином случае. Это звучит очень заманчиво, особенно для ученого, такого, как я. Но если ребенок страдает расстройством рабочей памяти, подобная педагогическая установка может обернуться для него катастрофой. Чтобы самостоятельно организовать деятельность, надо заранее наметить план и хранить его в рабочей памяти. Это гораздо труднее, чем подчиняться требованиям учителей. Когда детей много, и они трудятся над своими проектами, трудности нарастают как снежный ком. Нагрузка на рабочую память увеличивается, и дети с психологическими проблемами отстают еще больше.

Схожие советы можно дать и взрослым, страдающим рассеянностью. Если вам предстоит выполнить сложную многоходовую задачу и вам трудно наметить и удержать в памяти план конкретных действий, то, возможно, вам следует составить шпаргалку и делать все постепенно — шаг за шагом. Очень важно четко структурировать и организовать свою работу. Например, заваленный бумагами письменный стол — мощный отвлекающий фактор. Причем людям, которым сложно сосредоточиться, как раз труднее всего взять себя в руки и привести в порядок свое рабочее место. Они пребывают в постоянных раздумьях и вечно колеблются, куда что сложить, как расставить ящики и папки и так далее. Иными словами, возникает порочный круг.

Автор книги «Синдром дефицита внимания и рабочее место» Кэтлин Надо дает следующие советы тем, кто испытывает трудности с концентрацией внимания104. В частности, она предлагает пошаговый план преодоления беспорядка и хаоса в офисе:

• Попросите у начальства сделать вам свободный график и часть работы выполняйте дома, где более спокойная обстановка.

• Используйте наушники, чтобы заглушить шумы, сосредоточиться и не отвлекаться.

• Поставьте свой рабочий стол подальше от прохода, чтобы вам не мешали те, кто проходит мимо вас.

• Используйте систему предварительных записей (например, электронный органайзер типа PDA), записывайте все дела, чтобы четко распланировать день.

• Пользуйтесь сигналом, который напоминает вам о важных делах и встречах.

• Сосредоточьтесь на чем-то одном, не распыляйте свое внимание и не хватайтесь за несколько дел одновременно.

В итоге СДВГ или СДВ можно считать экстремальным вариантом дефицита внимания, который испытывают многие из нас, когда наш мозг перенасыщен информацией, когда требования, которые к нам предъявляют на работе, превосходят объем нашей рабочей памяти. Тем, кому сложно справиться с этими проблемами, можно посоветовать — старайтесь не отвлекаться, все записывайте, старайтесь ничего не держать в голове, пользуйтесь техникой, которая будет напоминать вам, что вам нужно сделать и когда. Избегайте экстремальных нагрузок. И все-таки, неужели нет другого выхода? Можно ли увеличить объем рабочей памяти?