Беременность при пороках сердца

Огромная радость материнства постижима большинству женщин в наше время. Тем не менее, многочисленные трудности подстерегают тех представительниц прекрасного пола, которые имеют пороки сердца. В связи с беременностью происходит увеличение сердечного выброса за счет повышения объема циркулирующей крови, данные изменения могут быть причиной многих осложнений

Анатомия и физиология сердца

Сердце представляет собой четырехкамерную структуру. В его состав входят два предсердия и два желудочка. Во время систолы сердце выбрасывает кровь из левого желудочка в аорту и доставляет ее к органам по сосудам, а из правого – в легочную артерию, где кровь наполняется кислородом. Во время диастолы «мышечный орган» получает новой объем крови.

Клапанная структура обеспечивает однонаправленность тока крови. При сокращении створок клапанов создаются условия для тока крови вперед, а при их закрытии данные условия отсутствуют, и кровь не может свободно проходить через них. Между левым желудочком и левым предсердием находится клапан, состоящий из двух створок, отсюда и название – двустворчатый (в литературе встречается и другое название: митральный). Клапан, расположенный между правыми отделами сердца (предсердием и желудочком) носит название трёхстворчатого. Также существует аортальный и клапан легочной артерии, находящиеся между левым желудочком и аортой и между правым желудочком и легочной артерией соответственно. Структура клапанов устроена так, что глубина их створок пронизана сухожильными хордами, которые соединяют его с сосочковыми мышцами, они, в свою очередь, при сокращении, обеспечивают открытие и закрытие отверстий, в которых находятся клапаны.

Сердечно-сосудистая система эмбриона и взрослого человека имеет принципиально разное строение. Это объясняется тем, что у плода нет условий, для того, чтобы дышать воздухом, в результате чего его легкие не принимают участия в газообмене. Плод имеет артериальный, он же Боталлов, проток, эта структура обеспечивает связь между легочной артерией и аортой, при этом минуется малый круг кровообращения, в результате чего, кровь не попадает в легкие. После рождения происходит расправление легких и необходимость в артериальном протоке исчезает, он сужается в течение первых часов жизни, а затем и вовсе зарастает.

Овальное окно – еще одна особенность строения сердца плода, оно располагается между предсердиями и имеет клапанную заслонку. Через это образование проходит кровь из пуповины, обогащенная кислородом, избегая легких, и наполняет левые отделы сердца. На первом году жизни происходит закрытие овального окна. Также существуют случаи более позднего его заращения.

Пороки сердца

Наличие каких-либо отклонений в строении клапанного аппарата или же его стенках называется пороком сердца. Это могут быть такие заболевания как недостаточность клапанов, стенозы устья аорты или же легочной артерии, а также незаращение артериального протока и овального окна. Все пороки делятся на две большие группы: врожденные и приобретенные.

В связи с действием тератогенных факторов, сбоями в эндокринной системе, инфекциями и приемом лекарственных средств в стадии эмбриогенеза, может произойти нарушение развития сердечно-сосудистой системы, и формируется врожденный порок сердца. Данные заболевания нередко требуют срочного хирургического вмешательства из-за тяжести состояния. Такие пороки как незаращение овального окна и Боталлова протока могут исчезнуть с возрастом. Существует два вида приобретенных пороков сердца:

Стеноз. Представляет собой сужение клапанного отверстия, что приводит к снижению потока крови, накоплению избыточного ее объема в сердечных камерах, в результате чего к их перерастяжению.
Недостаточность. Характеризуется неполноценным смыканием створок клапана во время систолы предсердий или желудочков (в зависимости от места расположения порока), что приводит к обратному току крови – регургитации, в результате чего происходят застойные явления в камерах сердца, и они перерастягиваются.

В начале заболевание протекает без каких-либо характерных симптомов. С течением времени, из-за порока клапанов, происходит гипертрофия камер сердца и возникновение сердечной недостаточности. Причиной всему является неадекватная насосная функция сердца. Это приводит к нарушению насыщения тканей кислородом и возникновению гипоксии. Клинически это проявляется в виде одышки, отеков и тахикардии. Нередко можно наблюдать обмороки.

Существует классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, которая выделяет классы сердечной недостаточности, в зависимости от функциональных нарушений:

I. Без ограничения работоспособности — порок определяется при инструментальном исследовании (УЗИ, ЭКГ);

II. Снижение работоспособности — характерно сердцебиение, одышка и боли в области сердца при физической работе;

III. Умеренное снижение работоспособности — даже при незначительной физической нагрузке появляются жалобы на ухудшение самочувствия;

IV. Утрата работоспособности — даже в состоянии покоя присутствуют жалобы на одышку, сердцебиение и боли в области сердца.

Методы диагностики и лечения пороков сердца

Диагностика пороков сердца базируется на основе физикальных, инструментальных и лабораторных методах исследования, а именно:

электрокардиография (ЭКГ), тесты с нагрузкой;
рентгенологическое исследование органов средостения и магнитно-резонансная томография, позволяют оценить размеры камер сердца;
эхокардиография (в том числе чреспищеводная), позволяет визуализировать работу клапанного аппарата, выявить толщину миокарда, проследить за осуществлением насосной функции, оценить объемы полостей;
зондирование сердца, дает сведения о существовании и тяжести порока, имеет строгие показания, выполняется перед хирургическими вмешательствами.
Оперативным методом устранения сердечного порока является хирургическая операция. Огромной популярностью пользуется эндоваскулярное вмешательство при незаращении овального окна. Суть метода заключается во введении в бедренную артерию диска-заплатки, который током крови попадает в предсердия, где раскрывается. 1,5 – 2 года является идеальным возрастом для выполнения данного вмешательства. Существование артериального протока также является показанием к эндоваскулярному закрытию, кроме того, возможно клипирование тинтовыми скобками. Протезирование, пластика клапана, баллонная вальвулотомия применяются при клапанных пороках. Однако не всегда возможно выполнить хирургическое вмешательство, в таких случаях показана медикаментозная терапия.

Планирование беременности у женщин с пороками сердца

Существует огромное количество осложнений, возникающих во время беременности, в связи с пороками сердца. К ним относится преэклампсия, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, стенокардия, инфаркт миокарда, тромбоэмболия, сердечная недостаточность, фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды, гипоксия и задержка, роста плода. Во избежание подобного рода осложнений необходимо ознакомиться с заболеваниями, противопоказывающими беременность. К ним относятся тяжелые сердечные пороки и выраженная гипертрофия камер сердца.

Ведение беременности. Хирургическая коррекция клапанных пороков

Беременным, имеющим порок сердца, назначается следующий перечень обследований:

УЗИ сердца;
ЭКГ;
кардиотокография;
допплерометрия.
Лекарственная терапия проводится строго по показаниям и только врачом-кардиологом в индивидуальном порядке.

Пристальное наблюдение необходимо женщинам, имеющим механический протез и употребляющим варфарин. Врач должен сообщить о том, что данный препарат может оказывать тератогенное действие. В случае употребления варфарина до бременности следует продолжить терапию в течение I триместра, при условии, что доза препарата не превышает 5 мг в сутки. Если же эти условия не соблюдаются, то на смену варфарину приходит низкомолекулярные гепарины.

Во II и III триместре используются антиагреганты, например, аспирин.

Оперативная коррекция сердечных клапанов не рекомендуется во время беременности, так как сопряжена с высоким риском. Она выполняется только в исключительных случаях при возрастании функционального класса, неподдающегося медикаментозному лечению.

При наличии тяжелого митрального стеноза показана баллонная комиссуротомия. Но только в случае выявления благоприятной морфологии клапана для осуществления операции. При отсутствии условий для комиссуротомии, осуществляется пластика или протезирование.

Данные операции выполняются только при наличии тяжелых симптомов сердечной недостаточности. Врожденные пороки, поведшие за собой легочную и артериальную гипертензию являются показанием для аборта.

Ведение родов у женщин с пороками сердца

При начавшихся родах отменяют гепарин . В случае возникновения родовой деятельности вследствие приема антикоагулянтов, то необходимо прекратить их употребление. Далее начинают переливание свежезамороженной плазмы, для элиминации препарата из организма. Прием варфарина рекомендуется через 24 часа после родов.

Показания для выполнения кесарева сечения

комбинирование сердечного порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода и пр.);
недостаточность митрального клапана с гемодинамическими нарушениями;
митральный стеноз, резистентный к хирургическим операциям;
стеноз и недостаточность аортального клапана с гемодинамическими нарушениями.
Для выбора метода родоразрешения необходимо составить консилиум врачей из анестезиолога, акушера и кардиолога. За неделю до оперативного вмешательства отменяют варфарин и назначают низкомолекулярные гепарины и антиагреганты.